"Приложение 1
к Положению о порядке обращения за получением компенсации
платы, взимаемой с родителей (законных представителей),
за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные
организации в Иркутской области, реализующие образовательную
программу дошкольного образования, и порядке ее выплаты
__________________________________________________________________________ Наименование государственного учреждения или органа государственной власти __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации На основании данных личного дела: __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________________ Адрес регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Я, предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право предоставления мер социальной поддержки. Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления мер социальной поддержки. Обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки, сообщить об их наступлении в учреждение. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. В случае принятия решения об отказе в предоставлении пособия на усыновленного (удочеренного) ребенка прошу уведомить меня __________________________________________________________________________ заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением __________________________________________________________________________ | |
Дата _____________________ | _____________________ Подпись заявителя |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N __________________ Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата _____________________ | _____________________________ Подпись ответственного лица |
-------------------------------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ___________________ Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата _____________________ | _____________________________ Подпись ответственного лица". |