1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица

1.2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица, индивидуального предпринимателя или адрес в пределах места нахождения юридического лица

1.3. Номер телефона и (или) факса

1.4. Адрес электронной почты (при наличии)

1.5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

2.1. Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

2.2. Адрес в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя

2.3. Номер телефона и (или) факса

2.4. Адрес электронной почты (при наличии)

2.5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

2.6. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление перевозок пассажиров и иных лиц автобусами

2.7. Наименование лицензирующего органа

3.1. Марка, модель

3.2. Государственный регистрационный номер

4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

4.2. Номер водительского удостоверения, категории (подкатегории) на право управления транспортными средствами

4.3. Дата выдачи водительского удостоверения

4.4. Стаж работы в качестве водителя транспортного средства категории "D"

5.1. Дата и время начала перевозки (в случае нескольких планируемых организованных перевозок группы детей по одному и тому же маршруту указывается период времени осуществления данных перевозок), пункт отправления

5.2. Промежуточные пункты посадки (высадки) (при наличии) детей и иных лиц, участвующих в организованной перевозке группы детей (при наличии)

5.3. Пункт назначения

5.4. Места остановок (в случае организованной перевозки группы детей в междугородном сообщении)

6.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) детей, включенных в состав группы, возраст или дата рождения каждого ребенка, номера телефонов родителей (законных представителей) ребенка

6.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица (сопровождающих лиц) и их номера телефонов

6.3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и номер телефона медицинского работника (в случае, установленном пунктом 11 Правил организованной перевозки группы детей автобусами, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2020 года N 1527)

В _________________________________

наименование подразделения Госавтоинспекции

от _________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

___________________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________

лица, представляющего интересы юридического лица,

___________________________________

индекс, место регистрации физического лица,

___________________________________

индекс, адрес местонахождения юридического лица, телефон

Заявка

на сопровождение транспортного средства (транспортных средств) патрульным автомобилем (патрульными автомобилями) Госавтоинспекции

Прошу рассмотреть вопрос о назначении сопровождения патрульным автомобилем (патрульными автомобилями) Госавтоинспекции транспортного средства (транспортных средств), осуществляющих следующий вид перевозки (нужное отметить):

Организованная перевозка группы детей (не менее 3-х автобусов)

Организованная перевозка участников мероприятий, проводимых Президентом Российской Федерации или Председателем Правительства Российской Федерации

Движение тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств, а также транспортных средств, осуществляющих перевозки грузов повышенной опасности

Передвижение воинской колонны

Передвижение транспортных средств и специальной техники при проведении мероприятий по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Передвижение транспортного средства при следовании в служебных целях высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

Иные мероприятия (указать) _____________________________________________

______________________________________________________________________

Дата и время начала сопровождения:

"___" ________ 20___ г. "_____" час. "_____" мин.

Дата и время окончания сопровождения:

"___" ________ 20___ г. "_____" час. "_____" мин.

Маршрут следования: _______________________________________________________

(адрес места начала перевозки,

__________________________________________________________________________

названия автомобильных дорог по маршруту перевозки, адрес места окончания перевозки, протяженность маршрута)

Сведения о транспортных средствах:

N п/п

Марка и тип транспортного средства

Государственный регистрационный знак

Дата проведения последнего технического осмотра

Сведения о водителях:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) водителя

Номер водительского удостоверения, дата выдачи, разрешенные категории

Водительский стаж в соответствующей категории

О результатах рассмотрения прошу сообщить:

_________________________________

(адрес, телефон (факс),

__________________________________________________________________________

адрес электронной почты, фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за перевозку (телефон))

Приложение: ______________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

Должность ________________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

________________

(дата)

__________________

(подпись)

____________________________

(фамилия, инициалы)