"Приложение 1(1)
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление в Иркутской области
отдельных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей"
__________________________________________________________________________ Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по" __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): __________________________________________________________________________ Государственная услуга (нужное подчеркнуть/выбрать): 1 раз в 2 года предоставление пособия на приобретение для детей комплекта одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий; ежемесячная выплата социального пособия на каждого ребенка; бесплатное посещение учреждений культуры, находящихся в ведении области, 1 раз в месяц. __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации __________________________________________________________________________ Место работы (службы), адрес и телефон организации Данные второго родителя: (указываются при наличии зарегистрированного брака; в случае отсутствия зарегистрированного брака - при условии совместного проживания) __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения) __________________________________________________________________________ Место работы (службы), адрес и телефон организации На основании данных ребенка (детей): |
N п/п | Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата рождения | Наименование общеобразовательной организации (в случае обучения ребенка) | Класс |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Я, _____________________________________________________________________, предупрежден(-а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право предоставления мер социальной поддержки. Я ознакомился(-ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления мер социальной поддержки. Обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки, сообщить об их наступлении в учреждение. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. | |
Дата __________________ | ___________________________ Подпись заявителя |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N __________________ Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата __________________ | ___________________________ Подпись ответственного лица |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N __________________ Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата __________________ | ___________________________ Подпись ответственного лица". |