"Приложение
к Порядку определения объема и предоставления субсидии
некоммерческой организации "Фонд поддержки молодежи"
Руководителю Аппарата Губернатора и Правительства Чукотского автономного округа ____________________________________ (Ф.И.О.) 689000, Чукотский автономный округ г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20 E-mail: admin87chao@chukotka-gov.ru | |
ЗАЯВКА на предоставление субсидии некоммерческой организации "Фонд поддержки молодежи" Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии __________________________________________________________________________ (наименование заявителя) в размере: _________________________________________________________________ (цифрами и прописью) в целях финансового обеспечения затрат по осуществлению уставной деятельности Фонда в соответствии с настоящим Порядком. Настоящим подтверждаю, что по состоянию на __________ 20 ___ г.: у _________________________________________________________________________ (полное наименование некоммерческой организации) отсутствуют неисполненные обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, отсутствует просроченная задолженность по возврату в окружной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом; __________________________________________________________________________ (полное наименование некоммерческой организации) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ________________ __________________________________________________________________________ (полное наименование некоммерческой организации) не введена процедура банкротства, деятельность __________________________________________________________________________ (полное наименование некоммерческой организации) не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Информация о заявителе: Полное наименование заявителя: __________________________________________________________________________ Юридический адрес заявителя: __________________________________________________________________________ Почтовый адрес Заявителя: __________________________________________________________________________ Контактный телефон, факс, e-mail: __________________________________________________________________________ Контактное лицо: __________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: ИНН _____________________________________________________________________ КПП _____________________________________________________________________ БИК ______________________________________________________________________ Банк _____________________________________________________________________ Получатель: _______________________________________________________________ р/счет ____________________________________________________________________ к/счет ____________________________________________________________________ ОГРН ____________________________________________________________________ ОКТМО __________________________________________________________________ ОКПО ____________________________________________________________________ ОКАТО ___________________________________________________________________ ОКОПФ __________________________________________________________________ ОКФС ____________________________________________________________________ Прилагаемый пакет документов: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений подтверждаю: | |
Заявитель: __________________________ (Ф.И.О., должность) | /____________________________/ (подпись) |
М.П. Дата представления заявки: ___________________________________ Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.". |