Образец

согласия на обработку персональных данных

"___" _______________ 20___ года

Я,

,

(ФИО)

серия

N

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

настоящим даю свое согласие

(указывается орган исполнительной власти

Новгородской области, реализующий полномочия по вопросам

государственной гражданской службы в области

,

и осуществляющий организационное обеспечение деятельности

Новгородской областной комиссии по наградам)

Правительству Новгородской области, Администрации Губернатора Новгородской

области, расположенным по адресу:

,

на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что принимая такое решение, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей, связанных с награждением медалью

"Новгородская Слава"

, и распространяется

(указывается степень медали)

на информацию, представленную в соответствии с частью 2 статьи 3 областного закона "О медали "Новгородская Слава".

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Подтверждаю свое согласие на передачу органом исполнительной власти Новгородской области, реализующим полномочия по вопросам государственной гражданской службы в области и осуществляющим организационное обеспечение деятельности Новгородской областной комиссии по наградам, своих персональных данных, представляемых в соответствии с частью 2 статьи 3 областного закона "О медали "Новгородская Слава", в Новгородскую областную комиссию по наградам, государственное областное казенное учреждение, подведомственное Администрации Губернатора Новгородской области, в документальной и/или электронной форме, в том числе посредством системы электронного документооборота органов исполнительной власти Новгородской области и иных информационных систем в

целях, связанных с награждением медалью "Новгородская Слава"

.

(указывается степень медали)

Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных. Мне разъяснен порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.

".

(ФИО)

(подпись лица, давшего согласие)