Губернатору
Еврейской автономной области
от ___________________________
______________________________
(ФИО, замещаемая должность)
Уведомление об отказе в получении почетного или специального звания (кроме научных), награды или иного знака отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного и религиозного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды или иного
знака отличия)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
___ ______________ 20__ г.
_____________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)