ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 сентября 2020 года N 421
Об утверждении Порядка проведения повторного медико-экономического контроля
____________________________________________________________________
Утратил силу с 01.01.2021 на основании Приказа ТФОМС Калининградской области от 29.01.2021 N 52.
____________________________________________________________________
В целях осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в соответствии с положениями приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Порядок проведения повторного медико-экономического контроля согласно приложению к настоящему приказу.
2. Отделу информационного обеспечения (Косых Е.Е.) для реализации Порядка проведения повторного медико-экономического контроля обеспечить доработку программного продукта ТФОМС в максимально короткие сроки.
3. Административно-хозяйственному отделу (Кривошеев В.Н.) довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Будину И.В.
Директор
Т.В. Демина
Приложение
к Приказу
Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 25 сентября 2020 г. N 421
ПОРЯДОК проведения повторного медико-экономического контроля
Повторный медико-экономический контроль (далее - повторный МЭК) проводится в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Основными задачами повторного МЭК являются:
- проверка организации мероприятий по МЭК страховой медицинской организацией (далее - СМО);
- выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны СМО;
- проверка обоснованности результатов МЭК, в том числе обоснованности применения финансовых санкций к медицинской организации (далее - МО) за выявленные нарушения.
При повторном МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи. При проведении повторного МЭК не включаются случаи, по которым СМО проведены медико-экономическая экспертиза и/или экспертиза качества медицинской помощи (далее - МЭЭ, ЭКМП).
Повторный МЭК может проводиться в плановом и внеплановом порядке, в том числе в рамках проверки деятельности СМО, по претензии МО, а также по другим обоснованным причинам.
Повторный МЭК может быть проведен за любой период текущего года, а также года, предшествующего текущему.
Повторный МЭК проводится в автоматизированном режиме работниками отдела планирования и финансовых расчетов ТФОМС Калининградской области.
Перечень проверок, используемых при проведении повторного МЭК, приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку.
Повторный МЭК проводится на основании соответствующего приказа ТФОМС, в котором указываются тип проводимого повторного МЭК (плановый/внеплановый), наименование СМО, наименование МО, проверяемый период, объем реестров, подвергаемых повторному МЭК, метод отбора (сплошной или выборочный с указанием критериев отбора).
Проект приказа о проведении повторного МЭК подготавливается отделом планирования и финансовых расчетов и направляется на подпись директору ТФОМС. В течение двух рабочих дней после подписания копия приказа о повторном МЭК направляется в СМО.
В течение пяти рабочих дней после получения приказа СМО обязана представить в отдел планирования и финансовых расчетов ТФОМС Калининградской области необходимые для проведения повторного МЭК копии актов МЭК. Копии актов МЭК представляются СМО в виде реестра актов медико-экономического контроля в электронной форме в формате .dbf в соответствии с приложением N 5 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36.
Результаты повторного МЭК сравниваются с результатами МЭК СМО. В случае выявления расхождений результатов повторного МЭК с результатами МЭК СМО отделом планирования и финансовых расчетов формируется акт повторного МЭК (приложение N 2 к настоящему Порядку). Выявленные случаи нарушений при проведении повторного МЭК с кодом дефекта, отличным от кода дефекта МЭК СМО, по которым СМО было отказано в оплате медицинской помощи, в акт повторного МЭК не включаются.
Акт повторного МЭК распечатывается в двух экземплярах, подписывается директором (заместителем директора) ТФОМС Калининградской области и в течение трех рабочих дней направляется в СМО с сопроводительным письмом.
СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения акта повторного МЭК подписывает акт повторного МЭК, один подписанный экземпляр возвращает в ТФОМС, второй экземпляр оставляет у себя.
СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения акта повторного МЭК вправе направить в адрес ТФОМС возражения на акт повторного МЭК.
При поступлении возражений СМО на акт повторного МЭК отдел планирования и финансовых расчетов в течение 5 рабочих дней рассматривает возражения. Информацию об обоснованности или необоснованности возражений начальник отдела планирования и финансовых расчетов доводит до директора (заместителя директора). Результаты рассмотрения возражений оформляются письмом и направляются отделом планирования и финансовых расчетов в СМО в течение двух рабочих с момента вынесения решения о признании возражений СМО обоснованными или необоснованными.
После проведения повторного МЭК в базе данных ТФОМС Калининградской области ставится отметка, препятствующая последующей загрузке результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО по данным случаям. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО по данным случаям, не загруженные в базу данных, не учитываются в объеме проведенного СМО контроля.
В случае выявления при проведении повторного МЭК нарушений, не выявленных СМО в ходе МЭК, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к МО по своевременно не обнаруженному дефекту.
Информация о выявленных в ходе повторного МЭК нарушениях направляется для сведения в МО, в которой выявлены данные нарушения.
К СМО применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Приложение N 1
к Порядку проведения повторного
медико-экономического контроля
ПЕРЕЧЕНЬ проверок, используемых при проведении повторного МЭК
N п/п | Наименование проверки МЭК | Нарушения (в соответствии с приказом ФОМС от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию") | |
Код дефекта | Расшифровка кода дефекта | ||
1 | Проверки, связанные с оформлением и предъявлением на плату счетов и реестров счетов | 5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета |
5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов | ||
5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение | ||
5.1.4. | некорректное заполнение полей реестров счетов | ||
5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку) | ||
5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты | ||
2 | Проверки, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации | 5.2.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному в другой страховой медицинской организации |
5.2.2. | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.) | ||
5.2.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации | ||
5.2.4. | наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах | ||
5.2.5. | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащих страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации | ||
3 | Проверки, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования | 5.3.1. | включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования |
5.3.2. | предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования | ||
5.3.3. | включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) | ||
4 | Проверки, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи | 5.4.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении |
5.4.2. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении | ||
5 | Проверки, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 5.5.1. | включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации |
5.5.2. | предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности | ||
5.5.3. | предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) | ||
6 | Проверка на включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | 5.6. | включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи |
7 | Проверки, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи | 5.7.1. | позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) |
5.7.2. | дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре | ||
5.7.3. | стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией | ||
5.7.4. | стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования | ||
5.7.5. | включение в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) | ||
5.7.6. | включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения | ||
8 | Проверка на отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом | 5.8. | отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом |
Приложение N 2
к Порядку проведения повторного
медико-экономического контроля
АКТ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Номер акта _____________ Дата акта _____________
Наименование СМО __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование МО ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер реестра счетов _________________ за период с __________ по __________
