Угловой штамп лечебного учреждения ┌═════‰
(с указанием полного наименования лечебного COVID │ │
учреждения, направившего на КТ-обследование, │ │
адрес, телефон с указанием кода └═════…
(например: 8 (4942) 12-34-56)
"___" _____________ 2021 г.
НАПРАВЛЕНИЕ N _______
на компьютерную томографию
____________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется пациент)
Ф.И.О. пациента, дата рождения, адрес постоянного места жительства
(прописка) ________________________________________________________________
Номер страхового полиса ОМС _______________________________________________
Зона исследования:
N п/п | Зона исследования | Код МКБ с подкодом |
1 | ||
2 | ||
3 |
Обоснование направления на исследование четвертой и более зоны: ___________
___________________________________________________________________________
Цель исследования: ________________________________________________________
Наличие у пациента аллергических реакций на лекарственные средства, в том
числе на компоненты контрастирующих препаратов ____________________________
Противопоказания на компьютерную томографию _______________________________
Обоснование направления (причина, послужившая поводом для обследования) ___
___________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направляющего больного (указывается в
соответствии со штатным расписанием учреждения)
Ф.И.О. ____________________________________________ Подпись
(председатель врачебной комиссии)
Ф.И.О. ____________________________________________ Подпись