ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление | |||||||||||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН) | |||||||||||
в соответствии с частями 1 и 10 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить лицензию | |||||||||||
на осуществление | |||||||||||
(дата предоставления, регистрационный номер лицензии) | |||||||||||
деятельности | |||||||||||
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) | |||||||||||
в связи с изменением | |||||||||||
(наименование изменения) | |||||||||||
Новые сведения о лицензиате: | |||||||||||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, адрес места его нахождения) | |||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый | |||||||||||
государственный реестр юридических лиц: | |||||||||||
(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме: | |||||||||||
(да/нет) | |||||||||||
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа: | |||||||||||
(да/нет) | |||||||||||
Приложение согласно описи. | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) (отчество указывается при наличии) | |||||||||
М.П. (при наличии) |