Об утверждении форм направления на медицинское освидетельствование осужденного, ходатайствующего об освобождении (представляемого к освобождению) от отбывания наказания в связи с болезнью, заключения врачебной комиссии медицинской организации уголовно-исполнительной системы Российской Федерации о наличии или отсутствии у осужденного заболевания, препятствующего отбыванию наказания, и журнала регистрации медицинских освидетельствований осужденных, ходатайствующих об освобождении (представляемых к освобождению) от отбывания наказания в связи с болезнью (с изменениями на 9 августа 2023 года)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой)

Год и место рождения

Каким судом и когда осужден(а)

Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации

Срок наказания

Начало срока

Окончание срока

Личное дело N

Учреждение, в котором содержится осужденный(ая)

Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование:

Дата, основание и результат предыдущего освидетельствования (при наличии):

Диагноз при направлении (в соответствии с МКБ-10):

(указывается заболевание, наличие которого может являться основанием для освобождения от отбывания наказания)

________________
      Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 "О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 7, ст.524; 2017, N 22, ст.3155).

Прилагаемые документы, их копии, отражающие состояние здоровья осужденного(ой), наличие заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания:

Начальник учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, исполняющего уголовные наказания

(наименование)

(звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"____" ________________ 20___ г.