Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании медицинской деятельности (утратило силу с 01.03.2022 на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 28.02.2022 N 118-р)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*

Наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя):

ОГРН/ОГРНИП:

ИНН:

Адрес электронной почты:

Прошу исправить в лицензии N _____ от ________ на осуществление медицинской деятельности, выданной

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

Руководитель юридического лица
Индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(подпись/усиленная квалифицированная

     электронная подпись)

"

"

20

г.