Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
ул.Большая Лубянка, д.2, г.Москва, 107031
Исх. N | ||||||
от | 20 | г. | ||||
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по выявлению электронных устройств, предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), регистрационный N ___________ от _____________. | |||||||||
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: | |||||||||
Способ получения: | |||||||||
(непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России, | |||||||||
на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||||||||
или в форме электронного документа) | |||||||||
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на | |||||||||
бумажном носителе): | |||||||||
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России: | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов) | |||||||||
(наименование должности | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||
руководителя юридического лица) | |||||||||
М.П. | |||||||||
или | |||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица) | ||||||||
М.П. | |||||||||