Действующий

Об утверждении формы и порядка предоставления выписок из государственного сводного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (с изменениями на 12 апреля 2024 года)

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по
регулированию алкогольного рынка
от 17 декабря 2020 года N 402



Форма



Выписка из государственного сводного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции


N

(дата формирования выписки)

(номер записи, соответствующий записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции)


Полное наименование и организационно-правовая форма лицензиата:

ИНН/КПП лицензиата:

Место нахождения лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Лицензируемый вид деятельности, вид продукции в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции":

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию:

Сведения о действии лицензии:

Срок действия лицензии (указывается с "___"_________ г. до "___"_________ г. включительно):

Вид деятельности

Места нахождения обособленных подразделений лицензиата и (или) иные места осуществления лицензируемых видов деятельности

адрес, значения координат стационарного торгового объекта и (или) стационарного объекта общественного питания, иные сведения, позволяющие определенно установить места осуществления лицензируемых видов деятельности

1

2

________________

Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст.6861; 2020, N 37, ст.5729).

Указываются для лицензии на розничную продажу алкогольной продукции и для лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания.

В указанную графу вносятся не указываемые в графе 2 "адрес" сведения о местах осуществления лицензируемых видов деятельности, получаемые лицензирующим органом из представленных лицензиатом (соискателем лицензии) документов и (или) по межведомственному запросу лицензирующего органа.