Форма
Выписка из государственного сводного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
N | |||
(дата формирования выписки) | (номер записи, соответствующий записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции) |
Полное наименование и организационно-правовая форма лицензиата: | |
ИНН/КПП лицензиата: | |
Место нахождения лицензиата: | |
Адрес электронной почты лицензиата: | |
Лицензируемый вид деятельности, вид продукции в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции": | |
Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию: | |
Сведения о действии лицензии: | |
Срок действия лицензии (указывается с "___"_________ г. до "___"_________ г. включительно): |
Вид деятельности | Места нахождения обособленных подразделений лицензиата и (или) иные места осуществления лицензируемых видов деятельности | |
адрес, значения координат стационарного торгового объекта и (или) стационарного объекта общественного питания, иные сведения, позволяющие определенно установить места осуществления лицензируемых видов деятельности | ||
1 | 2 | |
________________
Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст.6861; 2020, N 37, ст.5729).
Указываются для лицензии на розничную продажу алкогольной продукции и для лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания.
В указанную графу вносятся не указываемые в графе 2 "адрес" сведения о местах осуществления лицензируемых видов деятельности, получаемые лицензирующим органом из представленных лицензиатом (соискателем лицензии) документов и (или) по межведомственному запросу лицензирующего органа.