УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

(наименование организации декларанта)

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

"___"__________20___ г.

АКТ
регулярного обследования гидротехнического сооружения (за исключением судоходных и портовых гидротехнических сооружений)

(полное наименование гидротехнического сооружения)

(регистрационный код гидротехнического сооружения в Российском регистре)

(реквизиты приказа о создании комиссии по регулярному обследованию гидротехнического сооружения)

"___"____________20___ г.

(место составления акта)

(дата проведения обследования)

I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического сооружения

1. Полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения (далее - ГТС):

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию (указываются реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию):

3. Сведения о собственнике ГТС:

3.1. Форма собственности (государственная, муниципальная, частная):

3.2. Собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование), организация (полное и сокращенное (при наличии) наименование, ИНН, ОГРН, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)), физическое лицо (Ф.И.О., паспортные данные):

4. Сведения об эксплуатирующей организации:

4.1. Полное и сокращенное (при наличии) наименование эксплуатирующей организации (ИНН, ОГРН, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)):

4.2. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации:

4.3. Форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (хозяйственное ведение, оперативное управление, договор аренды, договор на оказание услуг, по иным основаниям):

4.4. Численность и квалификация работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС, наличие специалистов с гидротехническим образованием:

5. Сведения о разработчике проекта ГТС (полное и сокращенное (при наличии) наименование проектной организации, для существующей в настоящее время организации - ИНН, ОГРН, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)):

6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации, а в случае, если организация существует в настоящее время, - ИНН, ОГРН, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), наименование правопреемника):

7. Дата предшествующего регулярного обследования ГТС:

8. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС:

8.1. Источник возмещения вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС:

8.2. Значения вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС:

8.3. Наименование и адрес организации-страховщика; размер страховой суммы по договору обязательного страхования гражданской ответственности, реквизиты и срок действия договора страхования:

9. Местонахождение и основные параметры ГТС:

9.1. Наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС:

9.2. Название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока, водосборная площадь:

9.3. Сведения о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для размещения ГТС (реквизиты документа, устанавливающего право собственности или иные права на земельный участок):

9.4. Расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая основной, поверочный расчетные случаи:

9.5. Суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи:

9.6. Общая длина напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного подпорного уровней, для ГТС накопителей - максимальная отметка уровня воды, максимальная отметка заполнения, проектная и фактическая:

9.7. Наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений каскада водохранилищ на реке и ее притоках выше и ниже створа водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна реки, в том числе в случаях аварий ГТС:

9.8. Информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС:

10. Краткое описание ГТС:

10.1. Назначение, класс и вид ГТС, фактический и нормативный срок эксплуатации ГТС, класс опасности, класс токсичности складируемых отходов:

10.2. Тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС, максимальный расчетный напор:

10.3. Сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем бьефах ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь поверхности, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим водного объекта, расстояние между створами плотин водных объектов по водотоку, сведения о ледоставе:

10.4. Сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС за последние 5 лет:

10.5. Общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС (природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность):

10.6. Сведения о прошедших паводках в створе ГТС за период их эксплуатации (год и расход паводка, превышающего или близкого к расчетному):

10.7. Наличие декларации безопасности ГТС, разрешения на эксплуатацию ГТС, согласованных в установленном порядке правил эксплуатации ГТС, правил эксплуатации водохранилищ, правил использования водных ресурсов, срок их действия: