ФОРМА
В областное государственное казенное
учреждение "Центр социальных выплат"
от _________________________________
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
контактный телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от трех до семи лет включительно
в Костромской области
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих
детей:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
1. | |||
2. | |||
3. |
Сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | СНИЛС | Степень родства<1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Место работы<2> | ИНН налогового агента<3> | Сведения об иных доходах<4> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1.<5> | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. |
┌═‰
└═… Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации | |
БИК кредитной организации | |
ИНН кредитной организации | |
КПП кредитной организации | |
Номер счета заявителя |
Или
┌═‰
└═… Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение: