Образец
Форма заявления печатается
на бланке организации-заявителя
от ________________ N ___________
Министру экологии
Сахалинской области
______________________________
693020, г. Южно-Сахалинск,
Коммунистический проспект, 39б
Заявление
Прошу установить, изменить, прекратить существование (нужное
подчеркнуть) зон санитарной охраны источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения - (указать наименование,
местоположение, вид источника (подземный или поверхностный)).
На представленный проект зон санитарной охраны имеется
санитарно-эпидемиологическое заключение (реквизиты, кем и когда выдано).
Приложение: перечислить все документы, указать количество стр.
Руководитель __________________________________________________________ ФИО
(наименование организации) (подпись) (расшифровка)
МП
ФИО исполнителя,
N телефона,
электронный адрес