ФОРМА
Директору
департамента транспорта
и дорожного хозяйства
Костромской области
от __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на возмещение
недополученных доходов в связи с предоставлением льгот
по проезду гражданам, больным хронической почечной
недостаточностью терминальной стадии, на автомобильном
транспорте общего пользования (кроме такси)
межмуниципального и пригородного сообщения
Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по
проезду гражданам, больным хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, на автомобильном транспорте общего пользования (кроме
такси) межмуниципального и пригородного сообщения в соответствии с порядком
предоставления гражданам, больным хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, постоянно проживающим на территории Костромской
области, компенсации части расходов на оплату автомобильного топлива при
проезде на автомобильном транспорте личного пользования к месту лечения
(получения процедуры гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных
на территории Костромской области вне населенного пункта проживания
гражданина, и обратно, утвержденным постановлением администрации
Костромской области от 10 сентября 2015 года N 312-а "О проезде граждан,
больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии,