КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 марта 2020 года N 192
[О медицинской документации для высокотехнологичной медицинской помощи]
В соответствии с распоряжением Губернатора Курской области N 60-рг "О введении режима повышенной готовности" на территории Курской области приказываю:
1. Главным врачам учреждений здравоохранения, подведомственных комитету здравоохранения Курской области, прекратить подготовку медицинских документов и направление пациентов для оказания плановой высокотехнологичной медицинской помощи в комитет здравоохранения, для оказания экстренной высокотехнологичной медицинской помощи полный пакет медицинской документации пациентов передавать в комитет здравоохранения Курской области нарочно (курьером) 2 раза в неделю (понедельник и четверг) с 9 до 13 часов.
2. Пакет медицинских документов для высокотехнологичной медицинской помощи взрослого населения должен содержать:
- оформленную в 2020 году подробную выписку из истории болезни (эта выписка должна быть отпечатана на компьютере в 3 экземплярах и содержаться в электронном виде на диске CD-RW или на Flash-карте);
- для эндопротезирования снимки суставов в электронном виде (на Flash-карте);
- направление гражданина для оказания ВМП и протокол заседания Врачебной комиссии;
- ксерокопии в 1 экземпляре следующих документов: паспорт гражданина РФ (2 страницы, с фото и данными о прописке), медицинский страховой полис (с двух сторон), страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС), справку об инвалидности (с двух сторон (при ее наличии));
- заполненное пациентом заявление на обработку персональных данных (приложение N 1);
- заполненное пациентом заявление на открытие талона ВМП (приложение N 2).
3. Пакет медицинских документов для высокотехнологичной медицинской помощи детского населения должен содержать:
- оформленную в 2020 году подробную выписку из истории болезни (эта выписка должна быть отпечатана на компьютере в 3 экземплярах и содержаться в электронном виде на диске CD-RW или на Flash-карте);
- направление гражданина для оказания ВМП и протокол заседания Врачебной комиссии;
- ксерокопии в 1 экземпляре следующих документов: паспорт гражданина РФ одного из родителей (3 страницы: с фото, данными о прописке, страница, где вписан ребенок), свидетельство о рождении и вкладыш гражданства РФ, медицинский страховой полис ребенка (с двух сторон), страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС) ребенка, справку об инвалидности ребенка (с двух сторон (при ее наличии));
- заполненное родителями заявление на обработку персональных данных (приложение N 1);
- заполненное родителями заявление на открытие талона ВМП (приложение N 3).
4. Контроль над исполнением приказа возложить на первого заместителя председателя комитета здравоохранения Курской области И.В. Забелину.
5. Приказ вступает в силу со дня его подписания.
Первый заместитель
Председателя комитета
И.В.ЗАБЕЛИНА
Приложение N 1
к приказу
комитета здравоохранения
Курской области
от 25 марта 2020 г. N 192
┌═════════════════‰ #В комитет здравоохранения
│ Форма N 1-ВМП │ Курской области#
└═════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере
здравоохранения комитету здравоохранения на обработку и использование
данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - написать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина РФ
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Наименование страховой медицинской компании, N страхового медицинского
полиса обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер СНИЛС
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество),
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки)
зарегистрированы
(N Талон на оказание ВМП)
Приняла
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
------------------------------------------------------------ (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)
(N Талон на оказание ВМП)
Приняла
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
Приложение N 2
к приказу
комитета здравоохранения
Курской области
от 25 марта 2020 г. N 192
"Направление на предоставление гражданам
Российской Федерации, проживающим в
Курской области, высокотехнологичной
медицинской помощи"
В комиссию комитета здравоохранения Курской области.
Заявление на оказание ВМП
ФИО пациента __________________________________________________________________________ | |||||||||||
Дата рождения | _________________________ | ||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||
Фактический адрес проживания | |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность - @ПАСПОРТ@ | @серия@ | @номер@ | Выдан кем, когда | ||||||||
Контактные телефоны | |||||||||||
Электронный адрес | |||||||||||
Социальный статус заявителя | Инвалидность | ||||||||||
Дошкольник | I группа | ||||||||||
Учащийся | II группа | ||||||||||
Работающий | III группа | ||||||||||
Неработающий | Ребенок-инвалид | ||||||||||
Пенсионер | От получения набора социальных услуг (социальной услуги - бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно) отказался | ||||||||||
Да | Нет | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||
ФИО законного представителя (доверенного лица) пациента | ||||||||
Адрес регистрации | ||||||||
Фактический адрес проживания | ||||||||
@ПАСПОРТ законного представителя пациента@ | @серия@ | @номер@ | Выдан кем, когда | |||||
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя | ||||||||
(наименование документа) | ||||||||
серия | N | выдан | ||||||
