Действующий

Об утверждении Порядка предоставления выплат стимулирующего характера за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19 (с изменениями на 14 октября 2020 года)



Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 24 апреля 2020 г. N 146-П



Заявка на предоставление выплат стимулирующего характера в учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19

(в ред. Приказов Минздрава Кабардино-Балкарской Республики от 16.05.2020 N 177-П, от 23.06.2020 N 225-П)

Наименование медицинской организации

Отчетный период

N

п/п.

Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция

ИНН организации

Форма собственности: субъект Российской Федерации - 1

орган местного самоуправления - 2

Наименование подразделения медицинской организации в которой медицинским работникам установлена стимулирующая выплата

Дата начала оказания медицинскими и иными работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19

Условное ID каждого медицинского работника (для одного физического лица используется

1 уникальный номер) в формате xx-yyy-zzzz, где хх-регион, ууу - номер медицинской организации, zzzz-номер работника

Объем занятой ставки, ед.

Наименование должности медицинского работника в соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012

N 1183н, работающего в подразделении

Размер выплаты стимулирующего характера, установленной

работнику в соответствии с постановлением ПРФ

N 484 (согласно Приказу), исходя из занимаемой работником должности, руб.

Размер выплаты стимулирующего характера, в соответствии с занимаемой должностью, руб.

Начисления на оплату труда, % (рубли)

Размер выплаты стимулирующего характера с начислениями на оплату труда, по каждой должности работника, тыс. руб.

Месячный фонд выплат стимулирующего характера в разрезе учреждения и начисления на оплату труда, тыс. руб.

из федерального бюджета

из бюджета субъекта Российской Федерации

из бюджета органа местного самоуправления

иные источники софинансирования

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

гр. 13 = (гр. 11 + гр. 12)

14

15

16

17

1

2

ВСЕГО:


    Руководитель ______________________ ___________________________________

                       (подпись)                (расшифровка подписи)

    Исполнитель  ______________________ ___________________________________

                       (подпись)                (расшифровка подписи)


                                     М.П.        "__" ____________ 2020 год