О внесении изменений в отдельные постановления Правительства области

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсации расходов

на уплату взноса на капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирном доме

Я,

,

(фамилия, имя, отчество представителя)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: ____________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _________________________________,

прошу назначить

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт заявителя:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

адрес:

     (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) заявителя на дату обращения за предоставлением компенсации, а в случае обращения за предоставлением компенсации с даты возникновения права на компенсацию, - и на дату возникновения права на компенсацию)

компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по жилому помещению, находящемуся в собственности, расположенному по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Заявитель является (отметить нужное):

одиноко проживающим неработающим гражданином;

неработающим гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из следующих неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

<*> По состоянию на 1 января 2016 года заявитель являлся (отметить нужное):

одиноко проживающим неработающим гражданином;

неработающим гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из следующих неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

--------------------------------

<*> Заполняется при условии возникновения у заявителя права на компенсацию до 1 января 2016 года.

Заявитель не является/является (ненужное зачеркнуть) получателем мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, отопления и освещения, включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в соответствии с муниципальными правовыми актами.

Прошу перечислять компенсацию в:

.

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

"__"_______________ 20__ г.

(подпись представителя заявителя)

"__"_______________ 20__ г. N _____

(дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)".