Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Предоставление гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"



Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области
по социальному развитию
государственной услуги
"Предоставление гражданам
субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"
     (в редакции
постановления
Администрации
Смоленской области
от 13.04.2020 N 201)



Форма

В отдел (сектор) социальной защиты

населения Департамента _______________________

_____________________________________________

от гражданина(ки) _____________________________

_____________________________________________

Номер домашнего телефона: ____________________

Номер рабочего телефона: ______________________

Номер контактного телефона: ___________________

Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Число, месяц, год рождения

N паспорта, кем и когда выдан

Наличие льгот (мер социальной поддержки)

1.

заявитель

2.

3.

4.

5.

6.

7.

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Общее количество граждан, зарегистрированных по данному адресу по месту жительства, ______ человек, по месту пребывания, ______ человек.

Прошу перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг __________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования

с реквизитами банка; через организации связи)

__________________________________________________________________________

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

- о доходах членов семьи - _________ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

- о гражданстве - ______ шт.

3. Дополнительно сообщаю: _______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, ознакомлен, в том числе:

- об ответственности заявителя за достоверность представленных сведений и документов;

- о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах;

- о проверке в организациях, осуществляющих управление многоквартирными домами, в органах местного самоуправления муниципальных образований Смоленской области и в территориальном органе федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел;

- о приостановлении и прекращении предоставления субсидий.

Обязуюсь выполнять указанные Правила.

_____________________/

(подпись заявителя)

______________________/

(фамилия)

"___" _________ 20__ г.

(дата)

Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты

___________________________/

(подпись должностного лица)

________________/

(фамилия)

"___" _________ 20__ г.

(дата)

Дело сформировано

___________________________/

(подпись должностного лица)

________________/

(фамилия)

"___" _________ 20__ г.

(дата)

Дело проверено

_________________________________/

подпись должностного лица или

руководителя уполномоченного органа)

__________/

(фамилия)

"___" _________ 20__ г.

(дата)