Форма
В отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента _______________________ _____________________________________________ от гражданина(ки) _____________________________ _____________________________________________ Номер домашнего телефона: ____________________ Номер рабочего телефона: ______________________ Номер контактного телефона: ___________________ | ||||||
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Число, месяц, год рождения | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки) | |
1. | заявитель | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. | ||||||
7. | ||||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Общее количество граждан, зарегистрированных по данному адресу по месту жительства, ______ человек, по месту пребывания, ______ человек. Прошу перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг __________________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами банка; через организации связи) __________________________________________________________________________ 2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе: - о принадлежности к членам семьи - ________ шт.; - об основании пользования жилым помещением - _________ шт.; - о доходах членов семьи - _________ шт.; - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.; - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.; - о регистрации по месту жительства - _______ шт.; - о гражданстве - ______ шт. 3. Дополнительно сообщаю: _______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. 5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, ознакомлен, в том числе: - об ответственности заявителя за достоверность представленных сведений и документов; - о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах; - о проверке в организациях, осуществляющих управление многоквартирными домами, в органах местного самоуправления муниципальных образований Смоленской области и в территориальном органе федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел; - о приостановлении и прекращении предоставления субсидий. Обязуюсь выполнять указанные Правила. | |||||
_____________________/ (подпись заявителя) | ______________________/ (фамилия) | "___" _________ 20__ г. (дата) | |||
Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты | |||||
___________________________/ (подпись должностного лица) | ________________/ (фамилия) | "___" _________ 20__ г. (дата) | |||
Дело сформировано | |||||
___________________________/ (подпись должностного лица) | ________________/ (фамилия) | "___" _________ 20__ г. (дата) | |||
Дело проверено | |||||
_________________________________/ подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа) | __________/ (фамилия) | "___" _________ 20__ г. (дата) | |||