ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 16 сентября 2020 года N 506
О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденный приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262
В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст.3872; 2019, N 52, ст.7808)
приказываю:
Приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный N 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель Фонда
А.С.Кигим
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
16 октября 2020 года,
регистрационный N 60416
Приложение
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 16 сентября 2020 года N 506
"Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний в виде единовременной
и (или) ежемесячной страховых выплат
застрахованному либо лицам, имеющим
право на получение страховых выплат
в случае его смерти, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 20 мая 2019 года N 262
Форма
В | |||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||
от | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
проживающего по адресу: | |||||||||||||
дата рождения: | |||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||
наименование | |||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||
выдан | |||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | |||||||||||||
телефон: | |||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||||
(СНИЛС): N | |||||||||||||
Представитель заявителя: | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) | |||||||||||||
проживающий по адресу: | |||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||
наименование | |||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||
выдан | |||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | |||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: | |||||||||||||
телефон: | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страхователя - причинителя вреда) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
произошедшем | с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
почтовым переводом по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
через кредитную организацию на лицевой счет N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование банка, кредитной организации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
через иную организацию: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. СВЕДЕНИЯ 0 ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется застрахованным) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
установлен диагноз профессионального заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
трудоспособности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя/представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
