(форма)
(страница 1)
СВИДЕТЕЛЬСТВО |
Серия | N |
На | |
(наименование самоходной машины и других видов техники (далее - техника) |
Государственный регистрационный знак тип | , код | , | |||||||||||||||
серия | , N | ||||||||||||||||
Марка | Год выпуска | ||||||||||||||||
Заводской (идентификационный) N техники (рамы) | |||||||||||||||||
Двигатель N | |||||||||||||||||
Коробка передач N | Основной ведущий мост (мосты) N | ||||||||||||||||
Цвет | |||||||||||||||||
Владелец | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) или | |||||||||||||||||
наименование организации - собственника техники) | |||||||||||||||||
(адрес) | |||||||||||||||||
Свидетельство выдано на основании | |||||||||||||||||
М.П. | ||||||||
(должностное лицо органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченное на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(страница 2)