(форма)
В | |||
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
От | , | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники) | |||
Тел. | ОГРИП | ИНН |
Прошу | |||||||
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и | |||||||
. | |||||||
других видов техники, марка, регистрационный знак) | |||||||
Представляю следующие документы (сведения): | |||||||
серия | номер | ||||||
полис ОСАГО серия | номер | ||||||
документы, подтверждающие право собственности на технику | |||||||
уникальный номер электронного паспорта техники | |||||||
иные документы | |||||||
Сведения об уплате государственной пошлины | |||||||
Документ | N | дата | "___" | ______ | 20___ | сумма | ________ | рублей |
Документ | N | дата | "___" | ______ | 20___ | сумма | ________ | рублей |
Документ | N | дата | "___" | ______ | 20___ | сумма | ________ | рублей |
Сведения о технике | ||||||||
Тип | ||||||||
Марка, модель, коммерческое наименование | ||||||||
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | ||||||||
Модель, номер двигателя (двигателей) | ||||||||
Цвет | Год производства | Маяк проблесковый | ||||||
Сведения о группе техники | ||||||||
N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
Сведения о собственнике техники | ||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||
Адрес регистрации | ||||||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | |||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление | ||||||||||||||||||
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации) | ||||||||||||||||||
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: | ||||||||||||||||||
(почтовый адрес, телефон) | ||||||||||||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||||||||||||
Подпись | Дата | |||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
Сведения о представителе собственника | ||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||
Адрес места проживания | ||||||||||||||||||
Доверенность | ||||||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | |||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление | ||||||||||||||||||
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации) | ||||||||||||||||||
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: | ||||||||||||||||||
(почтовый адрес, телефон) | ||||||||||||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||||||||||||
Подпись | Дата | |||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
Отметка о принятии заявления | ||||||||||||||||||
Дата "___"_____________ 20___ г. | ||||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||||||
Информация о проведении осмотра техники | ||||||||||||||||||
Заполняется заявителем | ||||||||||||||||||
Осмотр техники прошу провести по адресу | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
Лицо, предоставляющее технику | ||||||||||||||||||
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | ||||||||||||||||||
Осмотр техники провести по адресу | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
Результат осмотра техники | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
Дата проведения осмотра "___"_____________ 20___ г. | ||||||||||||||||||
Время проведения осмотра | ||||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||||||
Информация о принятом решении | ||||||||||||||||||
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ
| СНЯТЬ С УЧЕТА
| ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ
| ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ
|
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ | ||
Выданы (оформлены) следующие документы: |