Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство путем проведения операции редукции эмбриона(ов)/плода(ов) | |||||||||
Я, | , | ||||||||
Ф.И.О., год рождения | |||||||||
в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у меня многоплодной беременностью, даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство путем | |||||||||
проведения операции редукции | эмбриона(ов)/плода(ов). | ||||||||
Медицинским работником | |||||||||
(должность, Ф.И.О. медицинского работника) | |||||||||
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. | |||||||||
Я информирована, что операция редукции эмбриона(ов)/плода(ов) может привести к прерыванию беременности. | |||||||||
Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как: | |||||||||
кровотечение; | |||||||||
инфекционно-септические заболевания; | |||||||||
аллергические реакции на вводимые препараты; | |||||||||
тромбоэмболические осложнения, | |||||||||
которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков). | |||||||||
Заявляю, что изложила медицинскому работнику все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье. | |||||||||
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне медицинским работником о целях, методах медицинского вмешательства, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах; я имела возможность обсудить с медицинским работником все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры. | |||||||||
Мне разъяснено, что я имею право отказаться медицинского вмешательства или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". | |||||||||
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья: | |||||||||
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) | |||||||||
Врач | |||||||||
Ф.И.О. | подпись | ||||||||
Дата | |||||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 19.10.2020,
N 0001202010190041