О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 года N 803н
Индивидуальная карта донора ооцитов | ||||||||||||||||||||||||||
Анкета донора ооцитов | ||||||||||||||||||||||||||
________________
| ||||||||||||||||||||||||||
Код анонимного донора | ||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||||||||||
Расовая принадлежность | ||||||||||||||||||||||||||
Паспортные данные | ||||||||||||||||||||||||||
Фактический адрес проживания | ||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||||||||||||
Образование | Профессия | |||||||||||||||||||||||||
Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных факторов (да/нет) | ||||||||||||||||||||||||||
Если да, какие? | ||||||||||||||||||||||||||
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена) | ||||||||||||||||||||||||||
Наличие детей (есть/нет). Возраст последнего ребенка | лет | |||||||||||||||||||||||||
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие | ||||||||||||||||||||||||||
Вредные привычки: | ||||||||||||||||||||||||||
Курение (да/нет) | ||||||||||||||||||||||||||
Употребление алкоголя (с частотой | /не употребляю) | |||||||||||||||||||||||||
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда | ||||||||||||||||||||||||||
не употреблял/с частотой | /регулярно) | |||||||||||||||||||||||||
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) | ||||||||||||||||||||||||||
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет) | ||||||||||||||||||||||||||
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/ | ||||||||||||||||||||||||||
психоневрологическом диспансере/наркологическом диспансере | ||||||||||||||||||||||||||
Фенотипические признаки | ||||||||||||||||||||||||||
Рост | Вес | |||||||||||||||||||||||||
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) | ||||||||||||||||||||||||||
Цвет волос | ||||||||||||||||||||||||||
Глаза (большие/средние/маленькие) | ||||||||||||||||||||||||||
Разрез глаз (европейский/азиатский) | ||||||||||||||||||||||||||
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) | ||||||||||||||||||||||||||
Лицо (круглое/овальное/узкое) | ||||||||||||||||||||||||||
Нос (большой/средний/маленький) | ||||||||||||||||||||||||||
Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) | ||||||||||||||||||||||||||
Лоб (высокий/низкий/обычный) | ||||||||||||||||||||||||||
Наличие стигм | ||||||||||||||||||||||||||
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник) | ||||||||||||||||||||||||||
Размер одежды | обуви | бюстгальтера | ||||||||||||||||||||||||
Карта обследования донора ооцитов | |||||||||||||||
Код анонимного донора | |||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||
Группа крови и Rh-фактор | ( | ) | Rh | ( | ) | ||||||||||
Вид обследования | Дата | Заключение специалиста/результат | |||||||||||||
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | ||||||||||||||
Заключение врача-психиатра | Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено | ||||||||||||||
Заключение врача-психиатра-нарколога | Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено | ||||||||||||||
Прием (осмотр, | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | ||||||||||||||
Прием (осмотр, | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | ||||||||||||||
Электрокардиограмма | |||||||||||||||
Флюорография легких | |||||||||||||||
Ультразвуковое исследование матки и придатков | |||||||||||||||
Ультразвуковое исследование молочных желез | |||||||||||||||
Цитогенетическое исследование (кариотип) | |||||||||||||||
Определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) | |||||||||||||||
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | |||||||||||||||
Определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови | |||||||||||||||
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови | |||||||||||||||
Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | |||||||||||||||
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови | |||||||||||||||
Общий (клинический) анализ крови | |||||||||||||||
Анализ крови | |||||||||||||||
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | |||||||||||||||
Анализ мочи общий (клинический) | |||||||||||||||
Микроскопическое исследование влагалищных мазков | |||||||||||||||
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) | |||||||||||||||
Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) | |||||||||||||||
Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла | |||||||||||||||
Исследование уровня антимюллерова гормона в крови | |||||||||||||||
Чем болела за последние 2 месяца | |||||||||||||||
Заключение врача: | |||||||||||||||
Врач | |||||||||||||||
Ф.И.О. | подпись | ||||||||||||||
Дата: | |||||||||||||||