О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 года N 803н
Индивидуальная карта донора спермы | ||||||||||||||||||||
Анкета донора спермы | ||||||||||||||||||||
________________
| ||||||||||||||||||||
Код анонимного донора | ||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||||
Национальность | ||||||||||||||||||||
Расовая принадлежность | ||||||||||||||||||||
Паспортные данные | ||||||||||||||||||||
Фактический адрес проживания | ||||||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||||||
Образование | Профессия | |||||||||||||||||||
Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных факторов (да/нет) | ||||||||||||||||||||
Если да, каких: | ||||||||||||||||||||
Семейное положение (холост/женат/разведен) | ||||||||||||||||||||
Наличие детей (есть/нет) | ||||||||||||||||||||
Наследственные заболевания в семье (есть/нет) | ||||||||||||||||||||
Вредные привычки: | ||||||||||||||||||||
Курение (да/нет) | ||||||||||||||||||||
Употребление алкоголя (с частотой | /не употребляю) | |||||||||||||||||||
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача | ||||||||||||||||||||
(никогда не употреблял/с частотой | /регулярно) | |||||||||||||||||||
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) | ||||||||||||||||||||
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет) | ||||||||||||||||||||
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/ | ||||||||||||||||||||
психоневрологическом диспансере/наркологическом диспансере | ||||||||||||||||||||
У какого врача-специалиста | ||||||||||||||||||||
Фенотипические признаки | ||||||||||||||||||||
Рост | Вес | |||||||||||||||||||
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) | ||||||||||||||||||||
Цвет волос | ||||||||||||||||||||
Разрез глаз (европейский/азиатский) | ||||||||||||||||||||
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) | ||||||||||||||||||||
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) | ||||||||||||||||||||
Лицо (круглое/овальное/узкое) | ||||||||||||||||||||
Наличие стигм | ||||||||||||||||||||
Лоб (высокий/низкий/обычный) | ||||||||||||||||||||
Размер одежды | обуви | |||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) | ||||||||||||||||||||
Чем болел за последние 2 месяца | ||||||||||||||||||||
Карта обследования донора спермы | ||||||||||||||||||
Код анонимного донора | ||||||||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||||||||
Группа крови и Rh-фактор | ( | ) | Rh | ( | ) | |||||||||||||
Вид обследования | Дата | Заключение специалиста/ | ||||||||||||||||
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) | Противопоказаний | |||||||||||||||||
Заключение врача-психиатра-нарколога | Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено | |||||||||||||||||
Заключение врача-психиатра | Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено | |||||||||||||||||
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта | Противопоказаний | |||||||||||||||||
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога | Противопоказаний | |||||||||||||||||
Спермограмма | ||||||||||||||||||
Цитогенетическое исследование (кариотип) | ||||||||||||||||||
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | ||||||||||||||||||
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, количественное исследование | ||||||||||||||||||
Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | ||||||||||||||||||
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови | ||||||||||||||||||
Заключение врача: | ||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||
Ф.И.О. | подпись | |||||||||||||||||
Дата: | ||||||||||||||||||
Заключение врача: | ||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||
Ф.И.О. | подпись | |||||||||||||||||
Дата: | ||||||||||||||||||
Календарь медицинского обследования донора спермы | |||||||||||||
Код анонимного донора | |||||||||||||
Дата: число, месяц, год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта | |||||||||||||
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога | |||||||||||||
Спермограмма | |||||||||||||
Цитогенетическое исследование (кариотип) | |||||||||||||
Группа крови и Rh-фактор | |||||||||||||
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | |||||||||||||
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови | |||||||||||||
Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | |||||||||||||
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови | |||||||||||||
Лист опроса донора спермы | |||||||||
Код анонимного донора | |||||||||
(заполняется перед каждой сдачей спермы) | |||||||||
Ф.И.О. | |||||||||
Дата | Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное) | ||||||||
Жалобы (есть/нет). Какие | |||||||||
Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие? | |||||||||
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого? | |||||||||
Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом за последние 6 месяцев? | |||||||||
Имели ли Вы случайные половые связи за последние 6 месяцев? | |||||||||
Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем инъекций без | |||||||||
назначения врача? | |||||||||
Чем болел за последний месяц | |||||||||
Подпись | |||||||||