О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код организации по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

Утверждена приказом Минздрава России

от

"

"

20

г.

N

N карты

 N попытки

Ф.И.О.

,

 г. рождения

Диагноз:

Предполагаемая программа вспомогательных репродуктивных технологий (искусственной инсеминации):

в естественном цикле

мужа (партнера)

пациентки

сперма

ооциты

с овариальной стимуляцией

донора

донора

(нужное подчеркнуть)

Врач

Ф.И.О.

подпись

Протокол
овариальной стимуляции

     Дата

День цикла (стимуляции)

Наименование лекарственных препаратов (по вертикали)*

________________

* Ячейки по горизонтали для отметки о применении лекарственного препарата.

Врач

Ф.И.О.

подпись

Мониторинг ответа яичников
и состояния эндометрия на овариальную стимуляцию

     Дата

День цикла

Эндометрий
(м-эхо)

Правый яичник
(число и размер
фолликулов)

Левый яичник
(число и размер
фолликулов)

Замечания:

Врач

Ф.И.О.

подпись

Протокол
трансвагинальной пункции фолликулов яичников

Дата

Время

День цикла

Жалобы

Состояние

Кожные покровы и видимые слизистые

Пульс

уд/мин.

АД

/

мм.рт.ст.

T

C.

Пункция фолликулов

Пунктировано

Особенности операции:

Промыто

Ооцитов

Врач:

Анестезиологическое пособие

АД мм.рт.ст.

Пульс д/мин

Врач:

Искусственная инсеминация

Сперма: мужа, донора, партнера, не подвергнутая криоконсервации, криоконсервированная (нужное подчеркнуть)

Врач

Ф.И.О.

подпись

Культивирование ооцитов и эмбрионов

Условия культивирования,

инсеминация in vitro

Программа вспомогательных репродуктивных технологий:

Среда

Дата

N

Оценка ооцита

Оплодо-
творение

Дробление

Эмбрио-
перенос

GR

Прим.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Замечания

Эмбриолог

Ф.И.О.

подпись

Протокол
переноса свежих эмбрионов в полость матки

Дата

День цикла

Перенесено эмбрионов

1, 2

Отменен по причине:

Особенности переноса

Пулевые щипцы

Смена катетера

Повторный перенос

Врач:

Осложнения

Синдром гиперстимуляции яичников

нет

да

1 ст.

2 ст.

3 ст.

Другие осложнения:

Лечение

амб.

стац.

(нужное отметить)

Замечания:

Врач

Ф.И.О.

подпись

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

Дата криоконсервации

Число замороженных эмбрионов/ооцитов

Стадии и морфологическая оценка
эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)

1.

4.

7.

(выделить нужное)

2.

5.

8.

3.

6.

9.

Время культивирования до криоконсервации

Криопротектор/Криосреда

N Дьюара/пенала

Кодировка/цвет

Замечания:

Врач

Ф.И.О.

подпись