Типовая форма
(наименование органа, проводившего дистанционную контрольную закупку) | ||
"___" _________________ 20____ г. | ||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |
(время составления акта) |
Акт
о проведении дистанционной контрольной закупки товаров
N_________
1. По адресу: | ||||
(место проведения дистанционной контрольной закупки) | ||||
. | ||||
2. На основании: | ||||
. | ||||
(дата и номер приказа о проведении дистанционной контрольной закупки) | ||||
проведена дистанционная контрольная закупка в отношении: | ||||
. | ||||
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица, место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или) место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно была проведена дистанционная контрольная закупка) | ||||
3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки: | ||||
"___" _____________ 20___ г. _____ час _____ мин. | ||||
4. Информация, позволяющая идентифицировать способ, которым была проведена дистанционная контрольная закупка: | ||||
. | ||||
5. В ходе дистанционной контрольной закупки осуществлена закупка товаров: | ||||
. | ||||
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения (лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе дистанционной контрольной закупки) | ||||
6. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным организациям: | ||||
. | ||||
(указывается в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний)) | ||||
7. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний), а также случаев изъятия товаров в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации): | ||||
. | ||||
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения (лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе дистанционной контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю, с подписью о получении) | ||||
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу Росздравнадзора (территориального органа), которое проводило дистанционную контрольную закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица, или индивидуальным предпринимателем, или его работниками (представителями) необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе дистанционной контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с которого производилась оплата товара) при дистанционной контрольной закупке (за исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в рамках дистанционной контрольной закупки): | ||||
. | ||||
(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных действий с подписью должностного лица Росздравнадзора (территориального органа)) | ||||
9. Должностное лицо(а), проводившие дистанционную контрольную закупку: | ||||
. | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших дистанционную контрольную закупку) | ||||
10. При проведении дистанционной контрольной закупки применялись: | ||||
. | ||||
(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации (в случае их применения)) | ||||
11. Сведения о способах приобретения товаров: | ||||
. | ||||
(способы, которые исключают непосредственный контакт работников (представителей) юридического лица или индивидуального предпринимателя и его работников (представителей) с потребителем при совершении сделки, в том числе с использованием сетей почтовой связи, сетей электросвязи, включая Информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет", а также сетей связи для трансляции телеканалов и (или) радиоканалов) | ||||
12. Сведения о способах оплаты товаров (за наличный или безналичный расчет, а также о способе идентификации средства платежа): | ||||
. | ||||
(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты средства платежа) | ||||
13. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их отсутствии): | ||||
. | ||||
(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении дистанционной контрольной закупки товаров с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений) | ||||
14. Перечень документов, прилагаемых к Акту о проведении дистанционной контрольной закупки товаров: | ||||
. | ||||
(документы, подтверждающие факт приобретения товаров, включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности, и иные документы) | ||||
15. Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего дистанционную контрольную закупку: | ||||
. | ||||
16. Копии приказа о проведении дистанционной контрольной закупки и экземпляр Акта о проведении дистанционной контрольной закупки товаров направлены: | ||||
. | ||||
(сведения о дате и способе направления) |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 22.06.2020,
N 0001202006220051