(наименование органа, проводившего контрольную закупку)

"___" _______________ 20___ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

1. По адресу:

(место проведения контрольной закупки)

.

2. На основании:

(дата и номер приказа о проведении контрольной закупки)

проведена контрольная закупка в отношении:

.

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица, место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или) место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно была проведена контрольная закупка)

3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:

"___" _____________ 20___ г. _____ час _____ мин.

4. С приказом о проведении контрольной закупки ознакомлен(а) (отказался) и копию приказа о проведении контрольной закупки получил(а) (отказался):

.

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших контрольную закупку, подписи)

5. В ходе контрольной закупки осуществлена закупка товаров:

.

(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения (лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе контрольной закупки)

6. По результатам контрольной закупки следующие товары направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным организациям:

.

________________
      Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).

6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях их последующих исследований (испытаний) осуществляется

в соответствии с:

.

(указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)

7. По результатам контрольной закупки следующие товары возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний), а также случаев изъятия товаров в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации):

.

(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения (лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю, с подписью о получении)

8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу Росздравнадзора (территориального органа), которое проводило контрольную закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица, или индивидуальным предпринимателем, или его работниками (представителями) необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с которого производилась оплата товара при контрольной закупке (за исключением расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в рамках контрольной закупки):

.

(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных действий с подписью должностного лица Росздравнадзора (территориального органа)

9. Должностное лицо(а), проводившее контрольную закупку:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших контрольную закупку)

10. При проведении контрольной закупки присутствовали свидетели (в случае их наличия):

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства и (или) места регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки)

11. При проведении контрольной закупки применялись:

.

(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации (в случае их применения)

12. Сведения о способах приобретения товаров:

.

(способы, применяемые потребителями при приобретении товаров и совершении соответствующих сделок с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими продажу товаров)

13. Сведения о способах оплаты товаров (за наличный или безналичный расчет, а также о способе идентификации средства платежа):

.

(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты средства платежа)

14. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их отсутствии):

(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной закупки товаров с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)

15. Перечень документов, прилагаемых к Акту о проведении контрольной закупки:

.

(документы, подтверждающие факт приобретения товаров, включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности, и иные документы)

16. Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего контрольную закупку:

.

17. Подписи свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки (в случае их наличия):

.

18. Подпись представителя(ей) юридического лица или индивидуального предпринимателя либо его представителя(ей):

.

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени подписания, подписи)

18.1. Сведения об отказе в совершении подписи Акта о проведении контрольной закупки:

.

(подпись должностного лица (лиц) Росздравнадзора (территориального органа), проводившего контрольную закупку)

19. Экземпляр Акта о проведении контрольной закупки получил(а):

.

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты и времени ознакомления, подписи)

19.1. Отметка об отказе в получении экземпляра Акта о проведении контрольной закупки:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших контрольную закупку, подпись)

20. Отметка о принятии на исследование (испытания) товаров, приобретенных при проведении контрольной закупки в целях их последующих исследований (испытаний):

.

(указываются: время доставки товара, фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта, принявшего товар, либо представителя экспертной организации; подпись(си))

________________

Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).