Приложение N 2
к Порядку выплаты...
МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ N | |||
Фамилия, имя, отчество | |||
Наименование медицинской организации | |||
Дата поездки | Проездной документ (туда) | Проездной документ (обратно) | Отметка, подпись, печать |
Маршрутный лист | |||
на сумму | сдал | ||
(ФИО медицинского работника) | |||
Маршрутный лист принял к учету | |||
(ФИО ответственного лица медицинской организации, дата, подпись, печать) |