Форма
Реестр получателей ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка | ||||||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения | Сведения о месте нахождения органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения | Фамилия, имя, отчество руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения, либо заместителя руководителя курирующего указанные выплаты в субъекте Российской Федерации | Контактный номер телефона (с указанием кода региона) | Должность, фамилия, имя, отчество и контактный номер телефона исполнителя, ответственного за формирование реестра на выплату в субъекте Российской Федерации и(или) свода реестров на выплату муниципальных образований и осуществление выплаты | Фамилия, имя, отчество, должность и контактный номер телефона ответственного исполнителя (специалиста ответственного за загрузку и представление сведений в автоматизированную информационную систему Роструда "Реестр получателей государственных пособий гражданам, имеющим детей" | Дата предостав- |
N | Сведения о назначении выплаты | ||||||||||||||
п/п | Фамилия | имя | отчество (при | дата рождения | Сведения о документе, удостоверяющем личность | сведения о принад- | Документ, подтвер- | контакт- | Сведения о месте жительства (пребывания) или фактического проживания | ||||||
наличии) | заявителя | наиме- | серия | номер | кем выдан | дата выдачи | лежности к граждан- | ждающий регистра- | телефон заявителя | на основании записи в документе, удостове- | на основании документа подтвержда- | на основании фактического проживания (если предъяв- | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Сведения о назначении выплаты | |||||||||||
Информация об учреждении назначающем ежемесячную выплату | дата обращения заявителя | номер решения о назначении | дата решения о назначении | период на который назначена | Среднедушевой доход семьи за расчетный период | размер прожиточного минимума | Нормативный акт субъекта, которым | ||||
Наиме- | почто- | контакт- | Фамилия, имя, отчество сотрудника ответствен- | выплата | период | сумма | трудоспо- | установлена величина прожиточного минимума (наиме- | |||
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение выплаты | ||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | дата рождения | очередность рождения (усыновления) | сведения о принадлеж- | Документ, подтвержда- | Наименование и реквизиты представленных для назначения выплаты документов, подтверждающих рождение (усыновление) ребенка | |||||
гражданству | регистрацию в системе индивиду- | Вид | серия | номер | кем выдан | дата выдачи | Наименование и реквизиты иных документов, представленных для назначения выплаты | |||||
29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
Сведения о составе и доходах семьи | ||||||||
Количество членов семьи | из них трудо- | Сведения о призыве родителя (супруга | Документ, подтверж- | иные документы | иная информация, имеющая значение при | Сведения о доходах членов семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о назначении ежемесячной выплаты | ||
родителя) на военную службу | ние брака | решении вопросов назначения выплаты | родители (усыно- | реквизиты документов (N справок, даты выдачи, кем выданы) | совокупный доход за год | |||
42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 |
Выплата | Сведения о прекращении выплаты | приме- | |||||||||||||
Реквизиты счета получателя, открытого в Российской кредитной организации | выплачено | доплата | возврат | удержание | номер решения о | дата решения | основа- | чание | |||||||
N счета полу- | Наиме- | БИК Банка получа- | N платежной карты, являющейся националь- | период | сумма | период | сумма | период | сумма | период | сумма | прекра- | о прекра- | прекра- | |
51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 15.07.2020,
N 0001202007150008