Форма заявки на получение Цифрового кода госпитализации (ЦКГ) для перевода пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на стационарное долечивание
Наименование Стационара откуда переводятся пациенты: | |||||
Наименование организации осуществляющей перевод: | |||||
Ответственное лицо за формирование заявки: | |||||
Контактный телефон: | |||||
N | ФИО пациента | Возраст | Куда переводится пациент | С кем осуществлена договоренность о переводе | ЦКГ (заполняется ССиНМП им.А.С.Пучкова) |
Заявка оформляется на бланке медицинской организации, подписывается главным врачом (заместителем главного врача), дежурным администратором. Дополнительно на электронную почту заявка направляется в формате Word (Excel).