Об учреждении звания "Почетный гражданин Адмиралтейского района Санкт-Петербурга" (с изменениями на 11 января 2021 года)

Представление к присвоению звания "Почетный гражданин Адмиралтейского района Санкт-Петербурга"

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

3. Пол

4. Дата рождения

5. Место рождения

6. Образование

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами и когда награжден(а)

9. Домашний адрес

10. Общий стаж

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших в средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год поступления и ухода

Должность, организация

Местонахождение организации

12. Характеристика представляемого к награде с указанием конкретных профессиональных, производственных, научных, иных достижениях, личном вкладе в развитие Адмиралтейского района Санкт-Петербурга:

Должность лица,

ходатайствующего

о награждении

(подпись) (расшифровка подписи)

"

"

20

г.

М.П.