Типовая форма информированного согласия законного представителя несовершеннолетнего на обработку и передачу персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование медицинского учреждения, ИНН, ОГРН, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | " | " | г.р., зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||||
, фактически проживающий(ая) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес проживания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | действующий(ая) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии у субъекта персональных данных сведений о СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
в интересах несовершеннолетнего | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении (паспорт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ и Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю свое согласие на обработку | ||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
расположенного(ой) по адресу(ам): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(далее - Оператор) персональных данных несовершеннолетнего, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные моего ребенка при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, всеми возможными способами. В процессе оказания Оператором медицинской помощи моему ребенку я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные моего ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим лицам в интересах обследования и лечения моего ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными несовершеннолетнего, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обрабатывать персональные данные моего ребенка посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, а также сводки и системы хранения данных, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ОМС (договорам ДМС). | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договору ДМС) на обмен (прием и передачу) персональных данных со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС, иными медицинскими организациями с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну. Я разрешаю предоставлять, передавать персональные данные моего ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Работодатель | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Супруг(а) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Мать | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Отец | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сын | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дочь | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Иные лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Передача персональных данных несовершеннолетнего иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись законного представителя: | / | Дата: "_" ______ 20__г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Законный представитель подписался в моем присутствии | / | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись врача) | (расшифровка с указанием должности) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется, если законный представитель не может самостоятельно прочесть информированное согласие, но может его подписать. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Информированное согласие прочитано законному представителю вслух | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. врача, должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Информированное согласие разъяснено и понятно, доведено до законного представителя в доступной для понимания форме. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполнено в моем присутствии: | / | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ФИО, должность | |||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяет присутствующий при беседе (свидетель) врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ФИО, должность | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется, если законный представитель по тяжести состояния не может подписаться | ||||||||||||||||||||||||||||||||
из-за когнитивного снижения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать в чем состоит тяжесть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
не может прочесть и подписать данное согласие. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение о общем плане обследования и лечения принимается коллегиально (консилиумом) - пункты 9, 10 статьи 20 ФЗ-323 от 21 ноября 2011 года | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ФИО | |||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ФИО | |||||||||||||||||||||||||||||||
Врач отделения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ФИО |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт
Департамента здравоохранения
города Москвы
www.mosgorzdrav.ru
по состоянию на 09.01.2020