"Приложение N 1
к Порядку
выдачи сертификата на
материнский (семейный) капитал
Заявление
о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал
от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец - указать нужное)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
5. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
6. Адрес места жительства _____________________________________________
(индекс, почтовый адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
NN пп | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
8. Сведения о представителе заявителя: ________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
удостоверяющего личность представителя заявителя, кем и когда выдан, дата
выдачи)