Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей | |||||
Я, ____________________________________________________________________, | |||||
адрес представителя заявителя: | , | ||||
(указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) | |||||
телефон: _________________________________________________________________, | |||||
прошу назначить | , | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
адрес заявителя: ___________________________________________________________ | |||||
, | |||||
(указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) | |||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования __________________________________________________, паспортные данные заявителя: | |||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг; 2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива; 3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа. (ненужное зачеркнуть) | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
является | . | |
(указать категорию льготника) | ||
Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки, | ||
выдан | . | |
(указать, когда и кем выдан документ) | ||
Заявитель является (отметить нужное): одиноко проживающим гражданином (зарегистрированные совместно с заявителем в жилом помещении граждане отсутствуют); гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из следующих зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении граждан: | ||
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
Выплату прошу производить заявителю через: | |||
1) организацию федеральной почтовой связи | ; | ||
(указать индекс отделения почтовой связи) | |||
2) кредитную организацию | . | ||
(указать наименование кредитной организации) | |||
Счет N _______________________________________________________. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные: | |||
Перечень данных | Данные |
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях | |
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения | |
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака | |
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства | |
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации | |
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ | |
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области) | |
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки | |
Если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности | |
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
Группа инвалидности | |
Дополнительные сведения: Временно отсутствуют зарегистрированные совместно с заявителем члены семьи: | ||||
1. | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
. | ||||
(причина отсутствия <*>) | ||||
2. | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
. | ||||
(причина отсутствия <*>) | ||||
-------------------------------- <*> Причинами отсутствия являются: регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания); прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата); отбывание наказания в виде лишения свободы (в этом случае необходимо указать исправительное учреждение и адрес расположения исправительного учреждения); обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации; признание безвестно отсутствующим. | ||||
"__"_______________ 20__ г. | ||||
(подпись представителя заявителя) | ||||
"__"_______________ 20__ г. N _____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||