Анамнез ВИЧ-инфицированного-потребителя психоактивных веществ
ВП(ВУ) __________________________________________
1. Общий стаж внутривенного употребления наркотических веществ (более:
10 лет, 5 лет, 3 лет, в течение года) подчеркнуть.
2. Впервые употребил __________________________________________________
(название области, республики, района)
3. Состоит (не состоит) на учете в наркологическом диспансере
(название) ____________, с __________________________ года.
4. Наркотические вещества, которые употреблял (героин, метадон, винт,
джеф, "крокодил", кокаин, "легалка" (крысиный яд), соли, амфетамины,
экстази) и т.д. ___________________________________________________________
(название)
5. Последнее внутривенное употребление наркотических веществ __________
_______________________________________________________________________
(дата и название)
6. Употребление наркотических веществ совместно с партнерами или один
7. Состоит(ят) ли партнер(ы) на учете в центре СПИД ___________________
(да, нет)
8. Партнеры по совместному употреблению наркотических веществ (Ф.И.О.,
дата рождения, адрес прописки, проживания, моб. телефон) __________________
_______________________________________________________________________
9. Имеются ли в семье лица, употребляющие наркотические веществ _______
_______________________________________________________________________
10. Проводилось ли лечение от наркотической зависимости (где, когда)
_______________________________________________________________________
11. Употребление внутривенных наркотических веществ после лечения от
наркотической зависимости (через какое время) _____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________