ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Дата осмотра ________ место: город __________РЦПБ СПИД, филиал N ____,
выезд в ЛПУ _________, выезд на дом, др. _________________________________
Жалобы: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
Ухудшение самочувствия ________________________________________________
Впервые антитела к ВИЧ обнаружены ___, ранее обследование на ВИЧ ______
Эпидемиологический анамнез: (контакты с больными ВИЧ-инфекцией,
особенности полового поведения, употребление психоактивных веществ,
переливание крови и ее препаратов, донорство, рождение от
ВИЧ-инфицированной матери, пребывание в нозокомиальных очагах ВИЧ-инфекции,
парентеральные вмешательства) _____________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания: _____________________________________________
Аллергический анамнез: ________________________________________________
Привычные интоксикации (употребление алкоголя, психоактивных веществ,
курение) __________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: _____________________________________________
Количество беременностей ____________, количество родов _______________
Инвалидность есть/нет, группа ______ дата получения ___________________
Заболевание ___________________________________________________________
АРВ ТЕРАПИЯ
АРВТ не получает, получает с _________ по схеме (текущая) _____________
Приверженность: высокая, средняя, низкая, пропуски да/нет по причине
_______________________________________________________________________
Длительность и периодичность пропусков ________________________________
Эффективность: иммунологический ответ, вирусологический ответ, нет
ответа