Об организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Республике Татарстан (утратил силу на основании приказа Минздрава Республики Татарстан от 23.03.2023 N 548)

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Дата рождения ___________ 4. Гражданство ______________

5. Место жительства _______________________________________________________

6. Место регистрации ______________________________________________________

7. Место работы или учебы _________________________________________________

8. Образование ____________________________________________________________

9. Профессия, должность ________________ 10. Семейное положение ___________

11. Сведения о членах семьи и детях:

(при  наличии  эпидпоказаний  данные  об обследовании детей внести в список

N 4)

12. Сообщение о больном получено /____/____/___/ из учреждения ____________

13. Код обследования больного _________, причина обращения ________________

Место забора крови ________________________________________________________

14.  Данные  лабораторных  исследований,  на  основании которых установлено

ВИЧ-инфицирование

15.   Диагноз "ВИЧ-инфекция" подтвержден:  лабораторно,  эпидемиологически,

клинически