ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У РЕБЕНКА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 15 ЛЕТ (подписывает один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего)
Я, ____________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего
ребенка/несовершеннолетнего, законным представителем которого я являюсь
(далее - "несовершеннолетний") ненужное зачеркнуть ________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)
_______________
(Дата рождения)
лекарственными препаратами, направленными на предотвращение прогрессирования заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека.
Я подтверждаю, что мне разъяснено:
- почему проведение данного лечения необходимо несовершеннолетнему;
- действие назначаемых несовершеннолетнему препаратов;
- как необходимо давать несовершеннолетнему назначенные препараты;
- возможное побочное действие препаратов, назначенных несовершеннолетнему;
- что несовершеннолетний должен проходить регулярные обследования, в том числе сдавать кровь, для контроля течения ВИЧ-инфекции и назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;
- в какие сроки я должна приводить несовершеннолетнего на обследование;
- что эффект лечения может быть достигнут при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом несовершеннолетнего.