"Приложение
к Регламенту
Руководителю _____________________________
(наименование органа
регулирования)
от _______________________________________
(организационно-правовая форма и
наименование перевозчика, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
ОГРН _____________________________________
(номер, дата присвоения, кем)
ИНН/КПП __________________________________
Почтовый адрес ___________________________
Адрес фактического местонахождения _______
__________________________________________
Контактные телефоны и факс _______________
Адрес электронной почты __________________
Официальный сайт _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГУЛИРУЕМОГО ТАРИФА
___________________________________________________________________________
(полное наименование перевозчика)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. полностью)
действующего от имени перевозчика:
- без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
организации без доверенности);
- на основании доверенности от "___" _______________ г. N _____________;
(реквизиты доверенности)
- по иным основаниям,