• Текст документа
  • Статус
Поиск в тексте

Вопрос:



Вопрос:

В Территориальной программе госгарантий указано, что заведующий отделением должен осмотреть больного в течение 72 часов при поступлении и сделать собственноручно оформленную запись. Должен ли лечащий врач в этот же день оставить свою запись? Или достаточно только записи заведующего отделения в этот день? Какими еще документами это регламентировано?

Лечащий врач отказывается писать дневник в день осмотра заведующим отделением, мотивируя, что достаточно этой записи.

Так ли это, или должны быть обе записи, так как именно дневник отражает, что лечащий врач смотрел пациента в этот день?


Ответ:

Обязанность ведения дневников (данных динамического наблюдения) возлагается на лечащего врача с установленной кратностью. В действующем законодательстве не обнаружены нормы, позволяющие понятия "ведение дневников врачом" и "запись осмотров больного заведующим отделением" считать взаимозаменяемыми (разрешающие в день осмотра/обхода заведующим отделением лечащему врачу не осматривать больного/не участвовать в осмотре совместно с заведующим и не фиксировать запись об этом за своей личной подписью).

Обоснование:

Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 были утверждены формы первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, в том числе медицинской карты стационарного больного (форма 003/у).

Несмотря на то, что приказом Минздрава СССР от 05.10.88 N 750 приказ N 1030 был признан утратившим силу, в письме от 30.11.2009 N 14-6/242888 Минздравсоцразвития России дало разъяснения о том, что до утверждения новых форм рекомендованы к применению формы, утвержденные данным приказом. А значит, актуальность формы 003/у и правил ее заполнения сохраняется в настоящее время.

Во время пребывания больного в стационаре именно лечащий врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты (Инструкция по заполнению учетной формы 003/у, утв. Минздравом СССР от 20.06.83 N 27-14/70-83).

Действующим приказом Минздрава СССР от 09.06.86 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" в целях сокращения затрат времени медицинских работников на заполнение медицинской документации при заполнении ф. N 003/у "Медицинской карты стационарного больного" предписано:

- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;

- детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно (пункт 5.4.1 приказа N 818).

Однако в любом случае ведение дневников - обязанность врача.

Полагаем, смешивать понятия "ведение дневников врачом" и "запись осмотров больного заведующим отделением" неверно.

Медицинская карта стационарного больного предназначена для записи всех необходимых сведений, характеризующих состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения (Инструкция по заполнению учетной формы 003/у).

Тем самым, медицинская карта необходима для отражения наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, данных диагностических исследований, результатов лечения, а также иных сведений, описывающих состояние больного в период наблюдения за ним в стационаре.

Именно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного. Функция этих записей - отражение динамики состояния больного в течение всего времени пребывания в стационаре.

Осмотр же заведующим отделением носит некую контрольную функцию - он вносит необходимые коррективы по ведению больных, в тактику лечебно-диагностических мероприятий, проводит анализ течения заболевания и дает рекомендации лечащему врачу.

В действующем законодательстве не обнаружены нормы, позволяющие данные действия считать взаимозаменяемыми (разрешающие в день осмотра/обхода заведующим отделением лечащему врачу не осматривать больного/не участвовать в осмотре совместно с заведующим и не фиксировать запись об этом за своей подписью).

Служба поддержки пользователей систем "Кодекс"/"Техэксперт"
Эксперт Лисицкая Ольга Сергеевна

Ответ:

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт» или купите этот документ прямо сейчас всего за 49 руб.

Что вы получите:

После завершения процесса оплаты вы получите доступ к полному тексту документа, возможность сохранить его в формате .pdf, а также копию документа на свой e-mail. На мобильный телефон придет подтверждение оплаты.

При возникновении проблем свяжитесь с нами по адресу spp@kodeks.ru

Запись лечащего врача в дневнике в день осмотра заведующим отделением

Название документа: Запись лечащего врача в дневнике в день осмотра заведующим отделением

Вид документа: Консультация

Принявший орган: Эксперт

Опубликован: Материал подготовлен специально для систем Кодекс/Техэксперт
Дата принятия: 20 августа 2019

Информация о данном документе содержится в профессиональных справочных системах «Кодекс» и «Техэксперт»
Узнать больше о системах