к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 9 января 2018 года N 1-р
Заявление гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому | |||||||||||||||
(ФИО заявителя) | |||||||||||||||
(адрес регистрации) | |||||||||||||||
(телефоны для связи) | |||||||||||||||
Прошу предоставить оборудование и/или расходные материалы для проведения искусственной вентиляции легких на дому | |||||||||||||||
(название медицинского изделия) | |||||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||||||||||
При рассмотрении заявления прошу учесть: | |||||||||||||||
Дополнительные сведения (при наличии): | |||||||||||||||
С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования ознакомлен: | |||||||||||||||
Подпись пациента либо законного представителя | Подпись лечащего врача | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | ||||||||