1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

1.2. Дата рождения "___" __________ _____

1.3. Страховой номер

индивидуального лицевого счета:

2. Сведения о страховщике

Вашим страховщиком в соответствии с договором об обязательном пенсионном страховании

от ___________ N _____, вступившим в силу

число, месяц, год

является

(далее - фонд).

наименование негосударственного пенсионного фонда

3. Информация о состоянии пенсионного счета накопительной пенсии

3.1. Сумма средств пенсионных накоплений, поступивших в фонд (с учетом инвестиционного дохода, полученного от инвестирования средств пенсионных накоплений) при вступлении договора об обязательном пенсионном страховании в силу: ______руб. ______коп.

3.2. Суммы страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступившие на накопительную пенсию: ______руб. ______коп.

3.3. Суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных в пользу застрахованного лица: ______руб. ______коп.

3.4. Суммы поступивших взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений: ______руб. ______коп., в том числе сумма государственного софинансирования ______руб. ______коп.

3.5. Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала (за вычетом части средств материнского (семейного) капитала, возвращенных в Пенсионный фонд Российской Федерации в случае отказа застрахованного лица от направления их на формирование накопительной пенсии и выбора другого направления использования, включая доход, полученный от их инвестирования): ______руб. ______коп.

3.6. Сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете застрахованного лица (сумма показателей пунктов 3.2; 3.3; 3.4 и 3.5): _____руб. ______коп.

4. Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений

4.1. Результат инвестирования сумм страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: ______руб. ______коп.

4.2. Результат инвестирования сумм дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных в пользу застрахованного лица: ______руб. ______коп.

4.3. Результат инвестирования суммы поступивших взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений: ______руб. ______коп.

4.4. Результат инвестирования средств (части средств) материнского (семейного) капитала (за вычетом части средств материнского (семейного) капитала, возвращенных в Пенсионный фонд Российской Федерации в случае отказа застрахованного лица от направления их на формирование накопительной пенсии и выбора другого направления использования, включая доход, полученный от их инвестирования): ______руб. ______коп.

Наименование должности уполномоченного лица негосударственного пенсионного фонда

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

М.П.

(при наличии)