ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 29 декабря 2017 года N 15410/30-2/и

О направлении методических рекомендаций

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет методические рекомендации по размещению страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Председатель

Н.Н.Стадченко

          Методические рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

     

I. Общие положения

1. Настоящие Методические рекомендации разработаны в целях организации деятельности страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Перечень употребляемых терминов и сокращений:

а. Страховой представитель в медицинской организации (далее - страховой представитель) - сотрудник страховой медицинской организации, оказывающий застрахованным лицам содействие в оперативном решении вопросов обеспечения доступности медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем выявления и устранения нарушений доступности медицинской помощи, приёма, регистрации и организации рассмотрения обращений по поводу объемов и качества оказанной медицинской помощи, а также осуществляющий информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечение информирования застрахованных лиц и их законных представителей;

б. Пост страхового представителя в медицинской организации (далее - пост) - стационарное рабочее место страхового представителя в медицинской организации, оборудованное за счет страховой медицинской организации средствами телекоммуникационной связи, выходом в сеть "Интернет" и доступом к соответствующим ресурсам страховой медицинской организации для регистрации обращений граждан, к информационному ресурсу ТФОМС, органов управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (при наличии возможности предоставления доступа) и медицинской организации в целях получения информации, необходимой для оперативного решения вопросов, а также другими техническими средствами и канцелярскими принадлежностями, необходимыми для осуществления деятельности;

в. Визит страхового представителя (далее - визит) - форма организации работы страхового представителя в медицинской организации по согласованному медицинской организацией и страховой медицинской организацией графику, при которой он обеспечен за счет страховой медицинской организации средствами телекоммуникационной связи, выходом в сеть "Интернет" и доступом к соответствующим ресурсам страховой медицинской организации для регистрации обращений граждан, к информационному ресурсу ТФОМС, органов управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (при наличии возможности предоставления доступа) и медицинской организации, не предполагающая организацию стационарного оборудованного рабочего места страхового представителя в медицинской организации, при которой страховой представитель в медицинской организации активно опрашивает граждан на предмет наличия предложений, замечаний и жалоб, касающихся работы медицинской организации, проводит анкетирования и консультации, принимает обращения застрахованных лиц, выполняет другие функции по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в рамках компетенции;

г. ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;

д. СМО - страховая медицинская организация;

е. ОМС - обязательное медицинское страхование.

II. Методика организации работы страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования

3. Для достижения поставленной цели страховой представитель выполняет следующие функции:

а. отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;

б. принимает обращения граждан по вопросам ОМС;

в. организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;

г. выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;

д. предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.

4. Страховой представитель в медицинской организации в процессе работы взаимодействует с застрахованными гражданами, администрацией и уполномоченными сотрудниками данной медицинской организации и иных медицинских организаций, страховыми представителями первого, второго и третьего уровней СМО и уполномоченным сотрудником ТФОМС.

5. Страховой представитель отвечает на вопросы застрахованных граждан с полисом любой СМО, независимо от страховой принадлежности. При этом по обращениям граждан, застрахованных в СМО, сотрудником которой он является, страховой представитель организует рассмотрение обращений. Гражданам, застрахованным в других СМО, страховой представитель оказывает содействие в маршрутизации для регистрации обращений в СМО, застрахованным лицом которой является гражданин.

6. В случаях поступления обращений от лиц, застрахованных в других субъектах Российской Федерации, страховой представитель переадресовывает обращение в филиал СМО, в которой застрахован гражданин, расположенный на территории субъекта Российской Федерации, а при отсутствии филиала СМО - в ТФОМС.

7. СМО обеспечивает страхового представителя в медицинской организации вне зависимости от формы организации работы (пост или визит), техническими средствами связи, включая доступ в сеть "Интернет" и средствами телекоммуникационной связи, позволяющими гражданам оперативно связаться со страховыми представителями первого уровня, получить консультацию, передать обращение или жалобу. При размещении средств оперативной телекоммуникационной связи в медицинской организации СМО может не направлять в медицинскую организацию страхового представителя с визитами по графику.

III. Используемые для размещения страховых представителей в медицинских организациях параметры

8. Для определения времени работы страхового представителя в медицинской организации учитываются следующие параметры:

а. тип медицинской организации (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2013 N 529н "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций": поликлиника, больница);

б. группа, к которой относится медицинская организация в зависимости от посещаемости застрахованными лицами в смену или коечного фонда;

в. участие медицинской организации в проекте "Бережливая поликлиника" или в тиражировании проекта "Бережливая поликлиника";

г. время наибольшей нагрузки (посещений застрахованными лицами медицинской организации);

д. доля застрахованных лиц СМО, прикрепленных к медицинской организации, в общем числе прикрепленных к медицинской организации лиц;

е. доля застрахованных лиц на территории административно-территориальной единицы субъекта Российской Федерации;

ж. количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации, а также на качество оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации.

IV. Рекомендации по размещению представителей СМО в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (в поликлиниках)

9. Для расчета времени работы страхового представителя в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - поликлиника), учитываются следующие критерии:

а. посещаемость застрахованными лицами медицинской организации в смену;

б. доля застрахованных лиц СМО, прикрепленных к медицинской организации, в общем числе прикрепленных к медицинской организации лиц;

в. количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации, а также на предоставление медицинской помощи в данной медицинской организации;

г. время наибольшей нагрузки (посещений застрахованными лицами медицинской организации).

10. Для расчета времени работы страховых представителей определены 5 групп медицинских организаций в зависимости от количества посещений в смену:

Группа I - менее 100 посещений в смену,

Группа II - 100-299 посещений в смену,

Группа III - 300-599 посещений в смену,

Группа IV - 600-999 посещений в смену,

Группа V - 1000 посещений в смену и более.

11. Посещаемость поликлиники определяется на основании объемов посещений в смену, указанных в реестре счетов медицинских организаций, оплаченных за счет средств ОМС за вычетом объема посещений и обращений, приходящихся на врачебные амбулатории, относящиеся к данной поликлинике.

12. График работы страховых представителей в медицинских организациях составляется страховыми медицинскими организациями на основании предоставленных медицинскими организациями сведений о посещаемости медицинской организации по дням и времени суток без учета посещаемости амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов, входящих в состав медицинской организации.

13. При составлении графика визитов страховых представителей в медицинской организации приоритетным является наиболее посещаемое застрахованными лицами медицинской организации время (предположительно понедельник/среда/пятница при организации работы страхового представителя в медицинской организации 3 дня в неделю или понедельник/четверг при организации работы 2 дня в неделю; в утреннее время с открытия поликлиники и в вечернее время в период с 17.00 до окончания работы поликлиники).

14. СМО организует работу страховых представителей в форме визита во всех амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах, входящих в состав поликлиники, к которой прикреплены застрахованные лица страховой медицинской организации, не реже одного раза в полугодие.

15. Рекомендуемые нормы общего времени работы страхового представителя в поликлинике, а также рекомендуемые нормы работы страхового представителя определенной страховой медицинской организации в поликлинике представлены в Таблице N 1 и Таблице N 2.

Таблица 1: Рекомендуемые нормы общего времени работы страхового представителя в поликлинике

     

Таблица 2. Рекомендуемые нормы работы страхового представителя определенной страховой медицинской организации в поликлинике

16. Для организации работы страховых представителей в поликлиниках, участвующих в реализации проекта "Бережливая поликлиника", а также в поликлиниках, где тиражируется проект "Бережливая поликлиника", на период реализации и тиражирования проекта СМО организуют пост с установлением соответствующего графика работы страховых представителей различных СМО. При этом страховой представитель еженедельно проводит, в том числе, опрос граждан в целях оценки удовлетворенности прикрепленного населения работой медицинской организации и качеством оказанной медицинской помощи.

V. Рекомендации по размещению представителей СМО в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара (больница)

17. Для расчета количества часов работы страховых представителей определены 5 групп медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара (далее - больница) в зависимости от мощности медицинской организации, определенной количеством коек:

Группа I - менее 100 коек,

Группа II - 100-199 коек,

Группа III - 200-399 коек,