Об утверждении Правил организации проведения лабораторных исследований (испытаний) при осуществлении ветеринарного контроля (надзора) (с изменениями на 14 декабря 2022 года)

АКТ
отбора проб (образцов) крови или сыворотки крови животных

N

 от

"

"

20

г.

Наименование подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа

государства - члена Евразийского экономического союза:

Наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица, в том числе зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя, являющихся владельцем животного:

     Место отбора проб (образцов):

(наименование и адрес объекта, подлежащего

ветеринарному контролю (надзору))

     Пробы (образцы) отобраны

(Ф.И.О., должность представителя (представителей)

подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена

Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор проб (образцов))

в присутствии

(должность, Ф.И.О. владельца животного или его представителя, адрес)

     Направляется

 проб (образцов) крови/сыворотки крови

(количество)

,

(вид животного)

находящегося

(наименование хозяйства, фермы, двора, бригады, отары, гурта, табуна)

     Пробы (образцы) пронумерованы и опломбированы, опечатаны, номер сейф-пакета

(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга,

при подозрении на небезопасность в ветеринарном отношении, при установлении нарушения ветеринарных требований, при обращении владельца)

     Основание для проведения лабораторных исследований:

     Направляются в

(наименование ветеринарной лаборатории (центра))

для проведения

(вид и метод лабораторного исследования (испытания))

на

(какое заболевание)

     Сведения о вакцинации:

(вакцина, дата вакцинации)

     Исследования проводятся:

(первично, повторно - указать нужное)

     Даты и результаты предыдущих исследований, номера экспертиз:

     Дата отбора проб (образцов):

"

"

20

г.

     Дата отправки проб (образцов):

"

"

20

г.

     Условия хранения и условия доставки проб (образцов):

     Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на лабораторные исследования (испытания),

прилагается на

листе(ах), в

 экземплярах.

Представитель подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза, осуществивший отбор проб (образцов):

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

     Мною,

(должность, Ф.И.О. владельца животного или его представителя)

,

подтверждается факт отбора указанных проб (образцов) биологического и патологического материалов и их маркировка.

N п/п

Сведения о владельце (представителе владельца) животного

Сведения о животном

Результат исследования

Ф.И.О., адрес

идентифи-
кационный N (кличка)

пол

возраст

назва-
ние мето-
дики

назва-
ние мето-
дики

назва-
ние мето-
дики

назва-
ние мето-
дики

1

...

Примечания:

1. Список животных предоставляется отдельно для каждой половозрастной группы.

2. На контейнерах (пробирках) указывается идентификационный номер (кличка) животного.

(должность представителя подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор проб (образцов)

(подпись)

(Ф.И.О.)