КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода
(с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)

Утверждено

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017 г.

Коллектив авторов:

Краснопольский Владислав Иванович - президент ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского", академик РАН.

Петрухин Василий Алексеевич - директор ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского", заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Логутова Лидия Сергеевна - заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", профессор, д.м.н.

Баев Олег Радомирович - руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман Георгиевич - главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН.

Мельников Андрей Павлович - старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", к.м.н.

Смольнова Татьяна Юрьевна - доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Список сокращений:

АЩ - акушерские щипцы

ВЭ - вакуум-экстрактор

ВЭП - вакуум-экстракция плода

КС - кесарево сечение

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

СЗРП - синдром задержки роста плода

     Аннотация

Клинические рекомендации (протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного акушерства - влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации (протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех групп.

     Введение:

Одной из важнейших задач, стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение показателя перинатальной смертности, а тем более на заболеваемость.

Не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ) в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая частота применения этих операции в нашей стране, связанная с неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть указанными акушерскими операциями.

     Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких [выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних [полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и не уточненных щипцов

О81.4 Применение вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов - неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения соответственно.

Также в данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие положения

К оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде относят:

1) Родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ, так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако, наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности (0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода (АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть принято коллегиально.

4) При затрудненном рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности выполнить влагалищное оперативное родоразрешение - показано родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма плода.

При неэффективности ВЭП врач акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень доказательности В) [3].

     Основные условия проведения влагалищных оперативных родов [3]:

1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

2) Живой плод.

3) Головное предлежание, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров таза матери и головки плода.

________________

3алогом успешного выполнения операции АЩ и ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и головкой плода приводит к остановке продвижения последней, особенностям её вставления и необходимости закончить роды оперативно.

5) Наличие условий для проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции. Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом, владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза, не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При катетеризированном мочевом пузыре - манжетка катетера должна быть сдута или катетер должен быть удален.

Адекватное обезболивание.

Желательно, чтобы медицинский персонал был готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе плода более 4000 г.

3) При заднем виде затылочного предлежания

4) При нахождении головки плода в широкой части полости малого таза.

     Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению:

Со стороны плода:

1) Вакуумная экстракция ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации, могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза). Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности 4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов) и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть учтен [14]

Различные диагностические процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости (уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях показано не было [3].

2) Относительным противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Со стороны матери: [3]