Об утверждении Порядка формирования и изменения перечня объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории субъекта Российской Федерации и Порядка подготовки заключения Минприроды России о возможности использования объектов размещения твердых коммунальных отходов, введенных в эксплуатацию до 1 января 2019 г. и не имеющих документации, предусмотренной законодательством Российской Федерации, для размещения твердых коммунальных отходов" (утратил силу с 22.04.2022 на основании приказа Минприроды России от 19.10.2021 N 765)

В

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

N __________ дата ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении объекта размещения твердых коммунальных отходов, введенного в эксплуатацию до 1 января 2019 г. и не имеющего документации, предусмотренной законодательством Российской Федерации, в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории субъекта Российской Федерации

(полное и краткое (при наличии) наименования юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

находящийся

,

(для юридического лица - адрес (место нахождения), для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон

,

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя

N

;

идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в налоговом органе от

N

;

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей от

N

;

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций

;

в лице

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность заявителя или его полномочного представителя)

просит включить в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории

субъекта Российской Федерации

(далее - Объект)

(наименование Объекта)

на срок до

.

Предлагаемый Объект имеет следующие характеристики:

N п/п

Наименование строки

Содержание строки

1

2

3

1

Наименование

2

Место нахождения (почтовый адрес, код ОКТМО, до 8 знаков)

3

Ближайший населенный пункт по отношению к Объекту

4

Расстояние до ближайшего населенного пункта

5

Площадь земельного участка, на котором расположен Объект

6

Дата ввода в эксплуатацию Объекта

7

Реквизиты документа о вводе в эксплуатацию Объекта

8

Масса отходов, размещенных на Объекте

9

Максимальная мощность Объекта

10

Масса отходов, предлагаемых к размещению

11

Реквизиты лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности, осуществляемой юридическим лицом и индивидуальным предпринимателем (при наличии)

12

Система защиты окружающей среды на Объекте (при наличии)

13

Предполагаемая стоимость услуг по размещению отходов на Объекте за 1 тонну, руб.

Предполагаемый срок осуществления рекультивации земельного участка, на котором расположен Объект, после завершения осуществления на Объекте деятельности по размещению твердых коммунальных

отходов:

.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Заявлении и приложениях к нему, подтверждаю:

(должность Заявителя)

(подпись Заявителя)

(Ф.И.О. Заявителя)

М.П. (при наличии)

"

"

20

г.