12. Рассмотрение примера расследования конкретного группового несчастного случая.
Краткое описание несчастного случая на АО "Р".
Осуществлялась доставка работников на рабочие места на вахтовом автомобиле НефАЗ по технологическим дорогам на территории АО "Р".
Во время движения автомобиль заехал на не огражденную площадку, подготовленную к бурению, осуществил разворот на данной площадке и начал движение по направлению дороги, по которой заехал. Заметив перед собой край обрыва, водитель применил резкое торможение, однако автомобиль перевернулся и упал с высоты 11 м на бок пассажирского салона, в результате чего пострадало 24 работника, в том числе: 7 чел. погибли и 17 чел. получили тяжелые травмы.
Основное нарушение, приведшее к групповому несчастному случаю со смертельным исходом - отсутствие ограждения (предохранительного вала) и обозначения предупредительными знаками заезда на площадку, подготовленную к бурению.
Данное нарушение определено как основное потому, что наличие ограждения предотвратило бы падение транспортного средства с края площадки и гибель людей даже в случае, если бы остальные выявленные нарушения (такие, как отсутствие знаков на въезде, влияние климатических условий, нарушения в оформлении наряда и т.д.) имели место.
13. Выявление корневой причины несчастного случая.
13.1. Несчастный случай происшедший в результате нарушений государственных нормативных требований охраны труда указывает на то, что в СУОТ произошел сбой.
Нарушения государственных нормативных требований охраны труда (непосредственные причины несчастного случая), как правило, обусловлены нарушениями в СУОТ, которые являются корневыми причинами несчастного случая.
Корневыми причинами могут быть:
а) отсутствие у работодателя исчерпывающего перечня требований (международных, государственных, технологических и тому подобное), соответствие которым он обязан обеспечить, или отсутствие актуальных версий этих требований (это говорит об отсутствии у работодателя процесса управления документами);
б) отсутствие у работодателя локальных актов (порядков, положений, стандартов и тому подобное), устанавливающих алгоритм реализации тех или иных процедур, таких как информирование, обучение, обеспечение работников средствами индивидуальной защиты (далее - СИЗ) и тому подобное, или нарушением установленных процедур;
в) отсутствие у работодателя процесса распределения обязанностей и ответственности за соблюдение требований безопасности на всех или некоторых уровнях управления (локального акта, устанавливающего обязанности и ответственность за охрану труда, отсутствие обязанностей в области охраны труда в должностных инструкциях или трудовых договорах лиц, ответственных за соблюдение требований в области охраны труда и тому подобное);
г) отсутствие у работодателя системы контроля функционирования СУОТ и мониторинга показателей реализации процедур (в том числе системы ступенчатого контроля) или нарушением установленных форм и методов контроля.